Raumenys ir trigeriniai taškai

Straipsnio autorius: EGIDIJUS TUTKUS (Lietuvos Olimpinio Centro kineziterapeutas)

Judėjimas - tai pagrindinė gyvų organizmų savybė, raumenims priklauso pagrindinis vaidmuo. Judesys, nepriklausomai nuo jo amplitudės yra viena būdingiausių organizmo funkcijų ir vyksta raumenų susitraukimo ir atsipalaidavimo dėka. Žmogaus raumenys sudaro nuo 40 iki 50 proc. kūno masės. Jeigu raumenis vertinti kaip vieningą visumą - jie yra pats didžiausias darinys iš visų vidaus organų.

Raumenų sistema atlieka penkias svarbiausias funkcijas:

1. Išlaiko kūną ir vidaus organus
2. Suteikia kūnui ir jo atskiroms dalims bei organams galimybę judėti. Daugelis judesių rūšių pagrįsti tarpusavio dinaminiais ryšiais tarp kaulų, raumenų, sausgyslių, raiščių ir fascijų. Kūno vertikalios padėties palaikymas, o taip pat ir įvairūs judesiai - ėjimas, rašymas, kramtymas, kvėpavimas ir kt. vyksta raumenų darbo dėka. Taip pat, vidaus organų veikla: širdies plakimas, peristaltika, šlapinimasis ir net kvėpavimo sulaikymas.
3. Apsauginė funkcija. Aplink pažeistą (perkrautą) segmentą raumenys įsitempia, tuo jį apsaugodami nuo dar didesnių perkrovimų. Daugelis skausmų (apie 70 proc., K. Lewit) yra raumenų raiščių kilmės)
4. Dalyvauja kraujo apytakoje. Susitraukdami raumenys stumia kraują venomis aukštyn link širdies.
5. Raumenys dirbdami gamina šilumą, tuo būdu dalyvaudami ir organizmo termoreguliacijoje.

Minėtos funkcijos arba raumenų užduotys yra vykdomos trijų raumenų tipų: skeleto, visceralinių (vidaus organų) bei širdies raumenų. Kiekviena iš šių trijų raumenų grupių turi keturias pagrindines savybes:

1. Dirglumas - sugebėjimas priimti nervinį impulsą ir atsakyti į jį.
2. Susitraukimo savybė - sugebėjimas sutrumpėti gavus atitinkamą vidinį ar išorinį stimulą.
3. Išsitempimo savybė - sugebėjimas pailgėti veikiant atitinkamos krypties išorinei jėgai.
4. Elastingumas - sugebėjimas sugrįžti į normalią formą ramybėje po susitraukimo ar ištempimo.

Skeleto raumenų yra du tipai: faziniai bei toniniai arba posturaliniai raumenys. Raumenų fazinis susitraukimas užtikrina struktūros, prie kurios tvirtinasi raumuo, judesį. Faziniai raumenys didžiąja dalimi susideda iš taip vadinamų "greitųjų skaidulų, sugebančių staigiai susitraukti - jų funkcija yra greitų judesių realizavimas. Minėtoje skaiduloje yra palyginti mažai kapiliarų, todėl šios skaidulos greičiau nuvargsta. Faziniams raumenims būdingas greitas pieno rūgšties (laktato) kaupimasis. Esant raumenų pažeidimams faziniai raumenys nusilpsta.

Pagrindiniai faziniai raumenys: torakalinė (krūtininė) stuburo tiesėjų dalis, rombiniai raumenys, trapecinis raumuo, didžiojo krūtinės raumens apatinė dalis, trigalvis žasto raumuo, platieji blauzdos raumenys, sėdmens raumenys, tiesusis, vidinis, išorinis bei įstrižinis pilvo raumuo.

Toniniai arba posturaliniai raumenys sugeba išlikti iš dalies įtempti ilgą laiką. Toninio sutraukimo atveju vienu metu būna įsitempusi tik dalis raumens skaidulų, o likusios skaidulos atpalaiduotos.

Toninio susitraukimo atveju atskiros raumenų skaidulos dirba asinchroniškai – tai įsitempia, tai atsipalaiduoja, todėl raumens įtempimas gali būti palaikomas ilgą laiką. Toks įtampų kaitaliojimasis yra normalus. Posturaliniai raumenys palaiko laikyseną - kūną išlaiko vertikalioje padėtyje. Apie juos sakoma, kad "jie priešinasi traukos jėgai". Šie raumenys didžia dalimi sudaryti iš, taip vadinamų, "lėtųjų skaidulų", jie gerai kapiliarizuoti (gerai aprūpinami krauju, o su juo ir maistinėmis medžiagomis), todėl gali ilgai dirbti nenuvargdami. Jiems būdingas lėtas laktato kaupimosi greitis. Raumenų disfunkcijos atveju toniniai raumenys sutrumpėja.

Pagrindiniai toniniai raumenys: kaklo laiptiniai raumenys, sukamasis galvos raumuo, keliamasis mentės raumuo, didysis krūtinės raumuo, dvigalvis žasto raumuo, juosmeninė bei kaklinė tiesiančio stuburą raumens dalys, juosmens kvadratinis raumuo, klubinis šonkaulių raumuo, užpakaliniai šlaunies raumenys, plačiosios fascijos tempiamasis raumuo, šlaunų pritraukėjai, grakštusis raumuo, kriaušinis raumuo, blauzdos dvilypis raumuo, plekšninis raumuo, klubinis juosmens raumuo, tiesusis šlaunies raumuo.

Skeleto raumenys - ir faziniai, ir toniniai gali būti lengvai pakenkti, tiek didelių krūvių, tiek įvairių kitų faktorių. Neretai jie tampa skausmo šaltiniu ir įvairių organizmo funkcinių sutrikimo priežastimi.

Norint atskirti pakenktą raumenį nuo sveiko reikia žinoti normalaus raumens savybes. Normalus raumuo yra minkštas ir elastingas audinys. Per raumenį lengvai užčiuopiamos ir po juo esančios struktūros: kaulai, sąnariai, vidaus organai. Normalių raumenų konsistencija ir plastiškumas nesikeičiantis ir nesukelia skausmo paspaudus. Sveikas raumuo susitraukia atsakydamas į nervinį impulsą, po to grįžta į pradinę padėtį. Atskiri raumenų pluoštai, normalioje būsenoje, neapčiuopiami.

Esant disfunkcijai raumuo pajėgus susitraukti, bet negrįžta į normalią formą. Jis lieka sutrumpėjęs, kas dažnai sąlygoja kraujo ir limfos apytakos sutrikimus ir judesio apribojimus (amplitudės sumažėjimą).

Ilgalaikė raumens įtampa (ilgai sėdint stovint ir pan.) gali sukelti raumeninio audinio pakitimus tiek atskiruose motoriniuose vienetuose (motoneurono aksomas ir raumeninė skaidula), tiek visame pluošte. Šie pakitimai dažnai padidina raumenų tonusą, stangrumą ir elastingumo sumažėjimą. Susitraukimo metu raumuo praranda sugebėjimą optimaliai funkcionuoti ir negali visavertiškai susitraukti ir atsipalaiduoti.

Lokalaus susitraukimo zonos atskirose skaidulose gali būti palpuojamos. Raumenyse gali atsirasti zonos, primenančios virvutę jos gali būti nuo 1,5 mm iki kelių centimetrų storio (dažniausiai ploni "siūlai" susidaro mažuose raumenyse, o stambūs - dideliuose). Raumenys, kuriuose yra pažeisti plotai dažnai yra jautrūs net silpnai paspaudus. Kasdieninėje veikloje kiekvieno žmogaus organizme atsiranda skirtingo jautrumo, didesnio stangrumo zonos, jos atsiranda esant ilgalaikiams pastoviems perkrovimams. Dažniausiai – tai perkrovimai, susiję su laikysena: pakelti pečiai, nuleista ir įtempta krūtinės ląsta, gunktelėjimas, per didelis išlinkimas juosmens srityje (hiperlordozė).

Lokalios pažeistos zonos raumenyse, per fizinius ir emocinius faktorius, veikia į žmogaus laikyseną, jo gebėjimą judėti bei gebėjimą veikti fiziologiškai optimaliai. Esant ilgalaikėms minėtoms raumenų įtampoms gali nukentėti ir kiti fiziologiniai parametrai, tokie kaip kraujotaka, limfotaka, inervacija. Todėl sveikata daug priklauso nuo raumenų sveikumo.

Vienas iš faktorių, dalyvaujančių skausmo atsiradime yra, susidarantys raumenyje trigeriniai taškai (TT). J. Travell apibūdina juos kaip "hiperjautrias zonas su lokalia raumenų įtampa, esančias skeleto raumenyse ir/arba asocijuotose su jais fascijose". Miofascialiniai trigeriniai taškai gali būti randami raiščiuose, poodinėse, antkaulinėse ir neraumeninėse fascijose.

Miofascialiniai TT - tai padidėjusio lokalaus tonuso zonoje esančios vietos kur palpuojant jaučiamas didžiausias skausmas. Pacientas jaučia didžiausia skausmą o terapeutas - didžiausią kietumą. TT skausmingas spaudžiant, kas, savo ruoštu gali būti iradijuojančių (išplintančių) skausmų priežastimi kitose vietose, t.y. regėjimo sutrikimai, akių paraudimas, ašarojimas, vestibiuliniai (koordinacijos) sutrikimai, erdvės suvokimo sutrikimai, gleivinių uždegimai, lokalūs kraujotakos sutrikimai ir lokalūs kūno paviršiaus temperatūros sumažėjimai. Šių tarpusavio ryšių įvertinimas labai svarbus diagnozuojant ir gydant įvairius susirgimus, kur dažnai miofascialinis faktorius neįvertinamas.

TT intensyvumas, pobūdis ir skausmo būvimo vieta, nepriklauso nuo raumens dydžio. Tačiau, kuo didesnis raumens jautrumas, tuo labiau išreikštas skausmingumas.

TT atsiradimo priežastimi gali tapti raumens pertempimas arba ilgalaikis apkrovimas, ko pasėkoje susiformuoja padidinto nervinio jautrumo zonos su padidintu ląsteliniu metabolizmu ir prastesne kraujotaka. Žvelgiant iš anatominių pozicijų TT dažniausiai atsiranda ten kur fizinis aktyvumas arba posturalinis (laikysenos) stresas sukelia padidintą mechaninę įtampa arba kraujotakos sutrikimus. Dažniausiai trigeriniai taškai susiformuoja galvos sukamajame raumenyje, viršutiniuose trapecinio raumens pluoštuose, mentės keliamajame raumenyje, podygliniame raumenyje, krūtinininėje ir juosmeninėje šalia stuburo esančių raumenų dalyje, juosmens kvadratiniame raumenyje, didžiajame ir mažajame sėdmens raumenyje. Tačiau, reikia pažymėti, kad TT gali atsirasti bet kuriame kūno raumenyje.

TT skirstomi į latentinius ir aktyvius. Vienu ir kitu atveju stebimas pažeisto raumens rigidiškumas (sumažėjęs jaudrumas), judesio amplitudės ir intensyvumo sumažėjimas (rigidiškumas labiau išreikštas po neaktyvaus periodo, raumens silpnumas gali atsirasti nepriklausomai nuo fizinio krūvio). Tiek aktyvūs, tiek latentiniai. TT skausmingi palpuojant.

Aktyvūs TT nuo latentiniu skiriasi tuo, kad jie sukelia skausmus, todėl klinikinė jų reikšmė didesnė. Skausmas gali iradijuoti nuo pažeisto raumens į kitas sritis, pagal tipinę skausmo lokalizacijos schemą – skausminį paterną. Jeigu skausmas ar raumens disfunkcija atsiranda greitai, tokiu atveju galima identifikuoti skausmo priežastį; kitais atvejais skausmas arba disfunkcija formuojasi lėtai, palaipsniui, kas rodo ilgalaikį raumenų perkrovimą. Miofascialiniai skausmai apibūdinami kaip pastovūs, buki, gilūs ir stiprūs; rečiau sutinkami deginantys, pulsuojantys, badantys ir lydimi nejautrumo. Skausmo intensyvumas gali kisti nuo silpno iki aštraus; skausmas gali atsirasti tiek ramybėje, tiek fizinio krūvio metu.

Palpuojant gali pasireikšti skausminis paternas, nors be palpacijos iradijuojančio skausmo gali ir nebūti. Skausmingumas praeina panaikinus TT. Skausmai ir skausmingumas palpuojant dažnai stiprėja dėl: pažeisto raumens aktyvumo: jo ištempimo, spaudžiant TT; ilgalaikio raumens sutrumpėjimo (pvz. sėdint sutrumpėja šlaunies priekiniai raumenys); ilgai besitesiančio raumens susitraukinėjimo, šalto arba drėgno oro; virusinių infekcijų; streso. Simptomai sumažėja po trumpo nedidelio aktyvumo periodo, pailsėjus, taip pat po plastiško, lygaus pasyvaus raumens tempimo, ypač jeigu po to uždedamas drėgnas ir šilto kompresas.

Latentiniai TT sutinkami dažniau nei aktyvūs. Dažniausiai jie randami raumenų įtampos vietose, kai pacientas būna jam įprastoje, jo manymu "normalioje" padėtyje. Latentiniai TT gali tapti aktyviais veikiami įvairių faktorių. Tiesioginis TT aktyvavimas gali įvykti staigiai perkrovus raumenį; esant chroniškam raumens pervargimui dėl krūvio, arba atliekant pasikartojančius judesius, arba raumeniui ilgai susitraukinėjant, dėl raumens traumos, suspaudimo, atšalimo. Netiesioginė aktyvacija gali įvykti dėl ilgalaikio raumens sutrumpėjimo, pavyzdžiui sėdint, miegant, suspaudus telefono ragelį tarp peties ir ausies. Taip pat netiesioginė aktyvacija gali būti vidaus organų susirgimų, virusinių infekcijų, emocinio streso, esant chroniškai raumenų įtampai, priežastimi, pavyzdžiui, lavinant pakenktą artrito sąnarį, TT gali aktyvuoti ir skausminis paternas, sukeltas kito aktyvaus TT. Ar TT taps aktyvus labiausiai priklauso nuo raumens būsenos. Kuo sveikesnis raumuo tuo mažesnė TT aktyvavimosi tikimybė. Pažymėtina, kad dauguma aktyvių TT dažnai pereina į latentinę būseną su žymiu simptomatikos sumažėjimu, pilnas jų pašalinimas neįmanomas be klinikinio įsikišimo.

Tik adekvati palpacijos technika leidžia identifikuoti TT. Palpuojant reikia nustatyti bendrą raumenų tonusą, kad būtų galima jį sulyginti su įtariama zona kur galimi TT. Palpuojant randamas sutrumpėjęs raumuo, lokalūs sukietėjimai. Tęsiant palpaciją ištiriamą lokalių sukietėjimų zona ir randamos didžiausio jautrumo ir kiečiausios vietos. Tai ir yra trigeriniai taškai.

Spaudžiant TT stebimas fenomenas, kurį gyd. J.Travell apibūdino kaip lokalų atsaką – paspaudus TT raumuo pradeda virpčioti. Kartais šis virpčiojimas matomas (priklauso nuo raumens būvimo vietos). Kitas TT radimo požymis - paciento reakcija, jis gali pašokti, surikti, stengtis išsisukti. Paciento jaučiamas skausmas dažnai yra daug stipresnis nei galėtu sukelti paprastas paspaudimas. Ilgiau veikiant TT pacientas jaučia visas skausminio paterno zonas kaip nedalomą vienetą (išplintantį skausmą).

Identifikuotą skausmingą tašką reikia pašalinti. Tai galima padaryti veikiant į taškus arba naudojant išeminę kompresiją. Priklausomai nuo gydytojo kvalifikacijos ir patyrimo taškinis poveikis gali būti akupunktūra, vietinė anestezija, analgetikų arba fiziologinio tirpalo injekcijos, išeminė kompresija.

Išeminė kompresija yra TT spaudimas 15-20 sek. lydimas poveikio į aplink esančius raumeninius audinius siekiant sumažinti lokalią įtampą ir padėti atsipalaiduoti sukietėjusioms zonoms. Dažnai po išeminės kompresijos tikslinga uždėti šaltą kompresą tuo pačiu metu pasyviai tempiant. Gydymas užbaigiamas uždedant drėgną šiltą kompresą siekiant pagerinti kraujotaką pažeistame raumenyje.

Pašalinus TT ir asocijuotas padidinto raumens tonuso zonas, pacientą reikia išmokyti specialių, tempimo pratimų. Pratimų atlikimo tikslas - neleisti iš naujo susiformuoti raumeniniams TT. Raumens tempimas kelis kartus per diena yra vienas iš svarbiausių gydymo komponentų. Baigus gydymą ir įsitikinus, kad raumenyje nesusidarys TT, tikslinga išmokyti raumens stiprinimo pratimų. Pratimų tikslas – pertvarkyti judesių valdymo stereotipą į normalų, padėti pacientui grįžti į optimalų fizinio aktyvumo lygį ir neleisti sumažėti funkciniam raumens pajėgumui.

Raumens būsena tiesiogiai priklauso nuo viso organizmo būsenos. Labai svarbu padėti pacientui sudaryti programą, kuri leistų pasiekti optimalų organizmo funkcijų funkcionavimą, bei apimtų, tiek raumenų jėgos, tiek širdies ir kraujagyslių sistemos lavinimą. Pratimų taikymas tik lokalioms zonoms neatsižvelgiant į viso organizmo būklę neduos laukiamo teigiamo ir stabilaus rezultato.

Viso organizmo, kaip vieneto, vertinimas turi būti neatsiejama požiūrio į terapiją dalis.