Straipsnio autorius: EGIDIJUS TUTKUS (Lietuvos Olimpinio Centro kineziterapeutas)
Miehlke ir bendradarbiai atliko daugiau nei 70 biopsijų trigerinių taškų zonoje. Jie mėginius suskirstė į keturias grupes:
- mėginiai iš nespecifinių, nepastoviai skaudančių vietų (kontroliniai mėginiai)
- mėginiai, paimti iš skausmingų raumeninių taškų, kurie nesukelia išplintančio skausmo.
- mėginiai, paimti iš miofascialinių TT, kurie mažai ar vidutiniškai aktyvūs
- mėginiai, paimti iš raumeninių TT, kurie sukėlė išreikštus klinikinius simptomus (aktyvūs TT)
Histologiniai pirmosios grupės tyrimai neparodė jokių nukrypimų nuo normos.
Antrosios grupės histologiniai tyrimai taip pat neparodė nukrypimų nuo normos, tačiau apdorojus riebalais, atšaldytuose mėginiuose buvo pastebėti maži „riebaliniai grūdeliai“ – mažos riebalinių lašelių sankaupos.
Trečiosios grupės mėginiuose pastebėti nespecifiniai distrofiniai pakitimai ir retos riebalinės sankaupos. Raumeninės skaidulos buvo skirtingo storio ir nusidažė skirtingu spalvos intensyvumu. Raumeninėse ir neraumeninėse ląstelėse pastebėtas branduolių skaičiaus padidėjimas. Raumeninėse skaidulose branduoliai buvo susikaupę centrinėje dalyje, kartais grandinėlės forma. Skersinio pjūvio metu, pakitimų nepastebėta.
Ketvirtosios grupės mėginiuose pastebėti išreikšti distrofiniai pakitimai. Audiniai visuomet pasižymėjo anomalijomis. Preparatuose pastebėti mazgeliai ir didelis uždažymo spalvos intensyvumo skirtumas. Audiniuose buvo matomos didelės branduolių sankaupos, ypač apie kraujagysles. Kai TT aktyvumas buvo stipriai išreikštas, raumeniniame audinyje matėsi jungiamojo audinio priemaišos.
Nudažius toludino mėliu pastebėtos mukopolisacharidų sankaupos. Autorių manymų jie ir gali būti sukietėjimų priežastis. Mukopolisacharidai dalyvauja augimo, regeneracijos ir apvaisinimo procesuose, reguliuoja jungiamojo audinio pralaidumą. Priklausomai nuo sandaros, skiriami rūgštūs ir neutralūs mukopolisacharidai.
Aprašyti pakitimai buvo pastebėti ir kitų autorių tiriant triušius, kuriems trūko vitamino E.
Fassbender aprašė keturių pakopų degeneracinį judamojo aparato procesą. Mėginiai buvo paimti iš TT zonų.
Pirmajai stadijai būdingos išbrinkusios mitochondrijos ir „susidėvėjusiais“ aktino miofilamentais.
Antroje stadijoje pažeidžiami miozino miofilamentai.
Trečioje stadijoje dar atskiriami pažeisti, netvargingai išsidėstę ir sveiki miofilamentai.
Ketvirtajai stadijai būdingas visiškas miofilamentų suirimas. Nekrozuojančiose vietose pradeda kauptis kolagenas (jungiamasis audinys)
Analogiški raumenų pakitimai buvo stebėti eksperimentinių šunų raumenyse, kur buvo sukurtos hipoksinės sąlygos, taip pat alkoholikų raumenyse, po mėnesinio alkoholio vartojimo.
Įvedus i TT termo adata, pirmąsias 15-60 s buvo fiksuojama padidėjusi temperatūra, kuri vėliau mažėjo iki aplinkinių audinių temperatūros, kadangi po to, dėl adatos įvedimo į aktyvų TT, jis suiro. Tai rodo, kad TT yra padidėjusio metabolizmo arba/ir sumažėjusios kraujotakos vieta.
Daugelis autorių mano, kad TT pažeistas raumuo suvartoja apie 30proc. daugiau energijos atlikdamas fizinį darbą, be to žymiai nukenčia judesių koordinacija.
Kraujotakos sumažėjimas buvo įrodytas eksperimentiškai (J.Popelenskij) į TT įvedus radioaktyvaus NaI (natrio jodito). TT zonoje NaI šalinimas labai vangus.
TT aktyvacija
Ūmus vystimasis
Ūmiais atvejais daugelis pacientų tiksliai gali pasakyti tikslią skausmo atsiradimo dieną. Vieniems ligoniams skausmas gali atsirasti dėl fizinės perkrovos, kitiems – išsivystyti palaipsniui ir savo maksimumą pasiekti po 12-21 valandos po fizinio krūvio, po kurio jie pajuto, „kad kažkas nutiko“ arba kažkas „sugirgždėjo“ raumenyse. Abiem šiais atvejais – tai ūmus skausmas. Mechaninio pobūdžio ūmi trigerinių taškų (TT) aktyvacija gali išvystyti po sukamųjų judesių, avarijų, kritimų, kaulų lūžių, patynimų, sąnarių išnirimų, minkštųjų audinių sužeidimų. Daugeliu atveju, šių traumų sukelti TT lengvai pašalinami, negydomi TT gali išlikti daugelį metų. Aktyvūs TT gali greitai atsirasti iš latentinių TT, tai gali išprovokuoti daugelis dalykų, pavyzdžiui atsitiktinė vaistų injekcija į TT lokalizacijos zoną. Tokiu atveju ligonis jaučia aštrų skausmą tik įdūrus adatą, dar nepradėjus leisti vaistų. Pradėjus leisti vaistus, ligonis gali pajusti išplintantį specifinį skausmą, būdingą aktyviems TT. Šiuo atveju skausmą sukelia TT perdūrimas arba suspaudimas.
Pažeisto TT raumens ištempimo metu, jo antagonistai sutrumpėja labiau nei įprasta ir jeigu juose yra latentinių TT, jie gali pereiti į aktyvią būseną. Tokiu atveju naujai aktyvuotus TT galima pašalinti tuo pačiu tempimu.
Latentiniai TT gali būti aktyvuojami atšaldžius nuvargusį raumenį. Labiausiai tai būdinga giliesiems blauzdos, kaklo ir pečių juostos raumenims.
Chroniškas vystimasis
Tikslią chroniškų TT vystimosi priežastį pakankamai sunku nustatyti. Tačiau tai privalu padaryti nes nepašalintos TT formavimosi priežastys iš naujo aktyvuos TT. Dažniausiai pasitaikanti priežastis yra blogos darbo sąlygos, pavyzdžiui dirbant kompiuteriu, jeigu per aukštas stalas pastoviai reikia įtempti pečių juostos raumenis. Jeigu raumenų įtampos priežastis išlieka neaiški, tuomet klausiama kokie judesiai sukelia skausmą ir jeigu reikia išmokoma kaip atlikti judesius, kurie nesukeltų lokalių perkrovimų.
Raumenys sinergistai, kurie pastoviai yra įtempti, tuo saugodami pažeistą raumenį nuo apkrovimo, neretai ir patys tampa latentinių TT formavimosi zona. Aktyvūs TT turi tendenciją formuotis raumenyse, kurie ilgą laiką buvo nejudrūs.
Nervinė įtampa, susijusi su emociniu stresu arba fiziniais perkrovimais, sukelia pastovų raumenų aktyvumą, kuris gali sukelti TT formavimąsi. Raumenų skausmas dažnai stebimas susirgus virusine infekcija, tame tarpe ir kvėpavimo takų infekcija.
Galimas trigerinių taškų fenomeno aiškinimas.
Daugelio autorių stebėjimai patvirtina prielaidą, kad iš pradžių miofascialiniai TT pasireiškia kaip nervo raumens disfunkcija, vėliau išsivysto patologinis procesas, kuris gali sukelti distrofinius pakitimus.
TT požymiai: didelis jautrumas, pagreitėjęs metabolizmas, sumažėjusi kraujotaka, apčiuopiamas sukietėjimas.
Didelis jautrumas. Vienas iš nervo-raumens disfunkcijos aspektų yra sensorinis ir/arba motorinis hiperjautrumas (padidėjęs jautrumas) TT zonoje, kuris pasireiškia lokaliu skausmingumu palpuojant, spontanišku išplintančiu skausmu ir vegetaciniais pakitimais, lokaliu spazminiu atsaku ir reagavimu į TT pradūrimą. Šlaunies keturgalvio raumens elektromiografiniai (EMG) tyrimai parodė TT zonose pažemėjusi sujaudinimo slenkstį (raumuo sujaudinamas nuo mažesnio dirgiklio) ir atsaką spaudžiant TT. Tai rodo TT poveikį motorinių neuronų aktyvumui, kurie įnervuoja jų zonoje esančius motorinius vienetus (motoneurono aksonas ir raumeninė skaidula). Manoma kad lokalus spazminis atsakas priklauso nuo TT zonoje esančių motorinių ir /ar juntamųjų nervų hiperjaudrumo. Gali būti, kad hiperjaudrumas atsiranda dėl aferentinių (einančių į centrą) nervų, praeinančių pro pažeistą raumenį, sensibilizacijos. Sensibilizuojančios medžiagos gali būti serotoninas, histaminas, kininai, prostaglandinai.
Mikroskopinių, audinių, paimtų iš TT zonų, tyrimų metu Award pastebėjo didelias trombocitų, kurie išskiria serotoniną ir degranuliuotų labrocitų, kurie išskiria histaminą, sankaupas.
Turbūt skausmingumas, spaudžiant TT, į nugaros smegenis perduodamas sensibilizuotais (sudirgintais) mechanoreceptoriais arba skausminiais receptoriais ir nervinėmis skaidulomis (III grupė).
Aferentinės skaidulos, kurios eina nuo TT į nugaros smegenis, kurios atsakingos už išplintančio skausmo atsiradimą, vegetacinius pokyčius ir motoneuronų aktyvumo moduliaciją, nebūtinai turi būti skausminėmis skaidulomis. Aferentinis impulsas iš TT į CNS gali ateiti įvairiais nerviniais pluoštais.
Į nugaros smegenis eina pastovus dirginimas iš pažeistos vietos ir ligonis pradeda jausti skausmą ar skausmingumą (spaudimą, badymą, tempimą ir pan.). Skausmingumo padidėjimas perduriant TT, turbūt sukeliamas mechaninio nervinių galūnių dirginimo. Kokio nors skysčio injekcija, matyt išplauna sensibilizuojančias medžiagas (pvz. serotoniną). Masažas ir suspaudimas pagerina kraujotaką, tuo pačiu taip pat išplaudamas sensibilizuojančias medžiagas.
Padidėjęs metabolizmas/sumažėjusi kraujotaka. Daugelis autorių mano kad TT – tai zonos su pagreitėjusiu metabolizmu ir/arba prastesne kraujotaka t.y. tokiais funkciniais sutrikimais, kurie sukelia minimalius histologinius pakitimus. Funkcinius sutrikimus gali patvirtinti padidėjusi temperatūra, riebalų metabolizmo, mitochondrijų nenormalūs pakitimai, rasti biopsiniuose mėginiuose. Daugelis autorių mano kad TT zonose susiformuoja lokalūs išeminiai reiškiniai. Radioizotopiniai tyrimai patikimai patvirtino sulėtėjusios kraujotakos hipotezę TT zonoje.
Atliekant masažą TT zonose jaučiami susikaupę skysčiai, kurie atliekant masažą pagal venų kryptį išsisklaido. Tai, neabejotinai susiję su veninio nutekėjimo problemomis. (pažeistas raumuo negali tinkamai išstumti skysčius?)
Tikėtina, kad ilgalaikis kraujagyslių spazmas yra susijęs su centriniu dirginimu. Gali būti, kad raumeninių skaidulų gama-eferentai aktyvuojasi juos stimuliuojant raumenų skausminiams receptoriams.
Apčiuopiamas sukietėjimas. Literatūroje galima rasti daugelį apčiuopiamo sukietėjimo, pažeisto raumens TT zonose, aiškinimo fenomenų. Anksčiau buvo manoma, kad sukietėjimai, susiję su jungiamojo audinio išvešėjimu, tačiau vėlesni histologiniai tyrimai to nepatvirtino.
Kai kurie autoriai mano, kad sukietėjimą palaiko cheminės medžiagos – mukopolisacharidai – histaminas ir prostaglandinas, kurios išsiskiria atsistatymo periode. Tačiau sunku įsivaizduoti, kad ilgą laiką minėtos medžiagos užsiliktų audinyje sukietėjimų pavidalu.
Raumeninio spazmo hipotezė taip pat turėjo nemažai šalininkų, tačiau elektromiografiniai tyrimai parodė, kad TT motorinių vienetų aktyvumas – būdingas raumeniniam spazmui, nebūdingas miofascialinių TT zonose. Netgi jeigu laikyti raumeninio spazmo teoriją patvirtinančia sukietėjimų susidarymą, vis tiek lieka neaišku kaip CNS aktyvuoja tam tikras raumenines skaidulas, o šalia esančios išlieka normalioje būklėje. Be to atliekant pilnos amplitudės judesį – ištempiant pažeistą raumenį (intensyviai tempiant), kaip atsakas susiformuoja spazmas visame raumenyje, o ne tik sukietėjimų vietose.
Kol kas labiausiai paaiškinanti yra raumeninių skaidulų kontraktūros hipotezė. Normaliose sąlygose raumens susitraukimas kontroliuojamas greitu Ca2+ jonų išsiskyrimu ir po to sekančia greita reabsorbcija į sarkoplazminį retikulumą. Tačiau, jeigu patologinio proceso metu (aktyvuojančio TT) buvo pažeistas sarkoplazminis retikulumas išsiskyrę Ca2+ jonai nebe reabsorbuojami ir pastoviai aktyvuoja sarkomerus, atitinkamai suformuojama sarkomerų stabili būsena, kuri palaikoma, tol kol gaunama energijos iš ATF. Nekontroliuojamas pažeistų raumenų susitraukimas yra lydimas nekontroliuojamo lokalaus metabolizmo. Tokiu būdu susiformuoja standus, aiškiai čiuopiamas sukietėjimas. Refleksinis kraujagyslių susiaurėjimas, stebimas TT zonose gali būti pastangos kontroliuoti pasikeitusį metabolizmą.
Metabolizmo sutrikimai ir nenormalus raumeninių skaidulų susitraukimas TT zonose baigiasi, kai raumuo ištempiamas tiek, kad miozino miofilamentų galai sarkomeruose ištraukiami iš aktyvios aktino miofilamentų zonos. Tai paaiškina kodėl raumens ištempimas duoda teigiamą rezultatą gydant miofascialinius TT.
Distrofiniai pakitimai. Išsivystę distrofiniai pakitimai gali būti pagrindinė sunkiai gydomų miofascialinių TT priežastis. Atlikus biopsiją iki distrofinių pokyčių išsivystymo galima pastebėti tik nežymius histologinius pakitimus. Vieniems ligoniams distrofinė fazė išsivysto labai greitai, kitiems, TT gali egzistuoti 30 metų, o distrofinė fazė neišsivystyti, atitinkamai gydant TT greitai išnyksta. Distrofiniai pakitimai gali išsivystyti ne tik pagal TT egzistavimo trukmę, bet ir pagal jų susidarymą provokuojančių faktorių pobūdį.
TT struktūra. Kažin ar yra pagrindo manyti, kad TT yra vienos iš sensorinių raumens struktūrų patologija. Nors TT atsiranda tam tikrose zonose, tačiau jie neatsiranda tiksliai apibrėžtose vietose ir nėra susiję su konkrečia raumens struktūra. Nervo-raumens junginys paprastai yra raumens centrinėje zonoje. TT gali susiformuoti tiek centrinėje tiek bet kuriose kitose vietose.
Klinikiniai tyrimai, praduriant TT parodė, kad TT paprastai būna kelių milimetrų dydžio (1,5-3 mm). Tačiau jų grupė, susidedanti iš 5-6, gali sudaryti įspūdį, kad TT yra maždaug centimetro dydžio. Gydytojas, pradurdamas TT jaučia lyg adata durtų į kažką, panašų į gumą. Tai gali būti stipriai įsitempusios raumeninės skaidulos arba fibrozė.
Kitu atveju adata atsiremia į tvirtą, inkapsuluotą 1-2 mm struktūrą, kuri jaučiama, kaip tankus jungiamasis audinys. Ši struktūra kol kas neištirta.
Išvados. Ūmus raumeninių skaidulų perkrovimas gali pažeisti audinį ir iš sarkoplazminio retikulumo išsiskyrę Ca2+ jonai ne reabsorbuotis. Chroniški krūviai, susiję su raumens ilgalaikiu įtempimu arba ilgalaikiu susitraukinėjimu gali perkrauti raumenį ir sukelti įvairius funkcinius pakitimus.
Normaliai gaunant energiją iš ATF ir esant Ca2+ jonų pertekliui susiformuoja stabili raumeninių skaidulų kontraktūrą. Tai sukelia nekontroliuojamą metabolizmo padidėjimą, po kurio seka stiprus kraujagyslių spazmas TT zonoje. Tokiu būdu formuojasi padidėjusio metabolizmo, sumažėjusios kraujotakos zona su stipriai įtemptomis raumeninėmis skaidulomis, nepriklausomai nuo raumens elektrinio aktyvumo.
Tačiau vis dar neaiškus mechanizmas kaip sarkomerų kontraktūra plinta konkrečiame raumenyje. Neaišku per kiek laiko pertekliniai Ca2+ jonai gali difunduoti į audinius ir prarasti savo efektyvumą (valandų, dienų bėgyje).
Galimas ir dar vienas mechanizmas. Beveik visiškas ATF energijos išeikvojimas gali sukelti raumens kontraktūrą be elektrinio raumens aktyvumo. Be ATF mioziono filamentų galai negali išsilaisvinti iš aktino filamentų galų ir sarkomeras tampa rigidiškas.
Sensibilizuojančios nervines galūnes medžiagos – histaminas, serotoninas, kininai, prostaglandinai TT zonoje gali išsiskirti kelių mechanizmų pasėkoje. Pažeidus audinį, kas yra TT susidarymo priežastis, įvyksta kraujo išsiliejimas su dideliu kiekiu trombocitų, kurie yra serotonino šaltinis. Serotoninas ne tik sensibilizuoja nervines galūnes, bet ir sukelia lokalią išemiją. Pažeistame audinyje atsiranda ir degranullioti labrocitai, kurie išskiria histaminą. Be to pirminė padidėjusio metabolizmo fazė su sumažėjusia kraujotaka turi būti lydima lokalia metabolinių produktų akumuliacija, kas savo ruožtu, gali sukelti papildomų sensibilizuojančių medžiagų – prostaglandinų išskyrimą.
Aprašyti distrofiniai pakitimai, kurie panašūs į pakitimus eksperimentiškai sukėjus išeminius reiškinius, gali būti energijos trūkumo, ilgai trunkančių išeminių procesų zonoje, rezultatas.